HYPERSENSIBILITÉ : hypersensibilité retardée (Le type 4)

HYPERSENSIBILITÉ : hypersensibilité retardée (Le type 4)

1. D'abord, un cobaye est injecté avec une dose sous-léthale de tuberculose de mycobactérie (la TA). Après le rétablissement de l'animal, l'injection d'une dose mortelle de la TA sous la peau produit seulement l'erythema (rougeur) et l'induration (tache dure) à l'emplacement de l'injection 1-2 jours plus tard.
2. Au lieu de reinjecting le cobaye immunisé, le sérum est transféré à partir de ce porc à un porc (non immunisé)" naïf ". Quand ce deuxième cobaye est maintenant injecté avec la TA, elle meurt de l'infection.
3. Si des cellules immunisées (des T-cellules et des macrophages au lieu de sérum) sont transférées à partir du porc immunisé à un deuxième porc, le résultat est très différent; l'injection du deuxième porc avec la TA cause seulement l'erythema et l'induration à l'emplacement de l'injection 1-2 jours plus tard.
4. Dans une expérience séparée, si le cobaye immunisé est injecté avec une dose mortelle des monocytogenes de Listeria (LM) au lieu de la TA, elle meurt de l'infection. Cependant, si le porc est simultaenously injecté avec le LM et la TA, elle survit.

Ces résultats nous indiquent cela :

• La réaction obtenue par l'antigène se produit relativement lentement (par conséquent les nommés " retardent l'hypersensibilité").
• L'hypersensibilité est négociée par l'intermédiaire des T-cellules et des macrophages.
• L'hypersensibilité illustre des caractéristiques non spécifiques antigène-spécifiques (T-cellule et d'antigène (macrophage).

Les détails de cette réaction peuvent être récapitulés comme suit :

1. L'introduction initiale de l'antigène produit une réponse communiquée par les cellules. La tuberculose de mycobactérie est un microbe pathogène intracellulaire et le rétablissement exige l'induction de la T-cellule spécifique copie avec l'activation suivante des macrophages.
2. Les T-cellules de mémoire répondent sur l'injection secondaire de l'antigène spécifique (c.-à-d. de la TA , mais pas (c.-à-d.) l'antigène LM non spécifique.
3. L'induction des T-cellules de mémoire cause l'activation des macrophages et de la destruction des micro-organismes spécifiques (LM) (la TA) et non spécifiques.

Les mécanismes de l’hypersensibilité de type retardé :

Dans l’hypersensibilité à médiation cellulaire, ce sont des lymphocytes T qui, par les récepteurs spécifiques de leur membrane cytoplasmique, assurent la reconnaissance de l’antigène et la spécificité de la réaction. Ces lymphocytes T circulent constamment dans les tissus à partir du sang pour traverser les ganglions lymphatiques et rejoindre la circulation sanguine par les vaisseaux lymphatiques. Lorsqu’ils rencontrent l’antigène au niveau d’un tissu, en présence de cellules accessoires (cellules interstitielles présentant l’antigène), ils sont activés et libèrent une série de lymphokines, substances agissant sur différentes catégories de cellules.

Premier caractérisé, le facteur d’inhibition de la migration des macrophages ou MIF est produit in vitro après incubation des lymphocytes d’un cobaye sensibilisé en présence de l’antigène spécifique. Le surnageant de ces cultures inhibe la migration des macrophages d’un cobaye non sensibilisé hors d’un tube capillaire. La production de MIF implique la reconnaissance spécifique de l’antigène par les cellules T, mais son action sur les macrophages est indépendante de l’antigène. Le MIF n’est pas encore parfaitement caractérisé; il s’agit d’une ou plusieurs glycoprotéines acides, de poids moléculaire de 20 000 à 55 000 daltons.
Plusieurs catégories de lymphokines interviennent dans la réaction d’hypersensibilité retardée:
– des lymphokines actives sur l’endothélium vasculaire («skin reactive factor»), qui augmentent la perméabilité capillaire;
– des lymphokines chimiotactiques provoquant l’attraction des monocytes, puis des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles;
– des lymphokines provoquant l’immobilisation et l’activation des macrophages (MAF), celles des polynucléaires (LIF), des ostéoclastes (OAF), l’activation des cellules NK (interférons), la multiplication et la différenciation des lymphocytes T cytotoxiques (interleukine-2 ou TCGF) ou enfin la lyse de certaines cellules-cibles (lymphotoxine). Ensuite interviennent les lymphokines régulatrices (facteurs suppresseurs) qui limitent la réaction.

Parallèlement aux lymphokines produites par les lymphocytes activés, différents médiateurs issus des macrophages et des monocytes, les monokines, participent à la réaction. Les prostaglandines, notamment la PGE2, ont une activité inflammatoire mais induisent en outre la différenciation de cellules T suppressives. L’interleukine-1 stimule les lymphocytes T en provoquant notamment l’expression des récepteurs pour l’interleukine-2; elle agit sur les centres thermorégulateurs pour déclencher la fièvre et stimule la production d’une protéine de l’inflammation, la protéine C-réactive, par les hépatocytes.
Ces quelques exemples illustrent bien la complexité et la diversité des messages intercellulaires qui interviennent dans ces réactions d’hypersensibilité.

L'asthme : Épidémiologie

L'asthme : Épidémiologie

L'asthme est une maladie des voies aériennes qui se caractérise par des épisodes d'obstruction bronchique modérée ou sévère, réversibles spontanément ou sous traitement. Cette obstruction bronchique se manifeste généralement par une dyspnée paroxystique qui peut parfois être chronique. La respiration sifflante ou le wheezing à l'auscultation sont caractéristiques de l'asthme. Mais la dyspnée et le wheezing peuvent manquer et l'asthme peut se manifester par une toux isolée.
Un diagnostic erroné de "pneumopathie récurrente" ou de "bronchite chronique" est parfois posé. L'asthme est une maladie très fréquente touchant environ 5% de la population générale et 8% des enfants d'âge scolaire.

Epidemiologie :

1-Incidence : Enfant: 50% des nouveaux cas d'asthme surviennent chez l'enfant de moins de 10 ans.

2-Facteurs de risque :

• Antécédents familiaux, terrain atopique
• Infections virales bronchiques durant l'enfance

3-Génétique :

Pas de transmission génétique clairement identifiée, mais prédisposition familiale nette avec terrain atopique incluant l'hyperréactivité bronchique, la rhinite allergique, la conjonctivite allergique et la dermatite atopique

4-Age :

• 50% des asthmatiques sont des enfants de moins de 10 ans.
• Chez l'adulte, l'asthme débute le plus souvent entre 16 et 40 ans, mais peut survenir à n'importe quel âge. Sujet âgé: l'asthme débute rarement à cet âge

5-Sexe : Enfant de moins de 10 ans: garçon > fille
la puberté: homme = femme Adulte: femme > homme

6-Maladies associées : Reflux gastro-œsophagien , Sinusite

L'Asthme : Etiologie et Signes cliniques

L'Asthme : Etiologie et Signes cliniques

Etiologie

Les symptômes aigus sont liés au rétrécissement du calibre des bronches dû à plusieurs mécanismes: contraction du muscle lisse bronchique, oedème et inflammation de la muqueuse bronchique et hypersécrétion muqueuse.

Signes cliniques: En dehors des crises, il n'y a généralement pas de symptôme et l'examen clinique est normal. Cependant, les explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être perturbées.

Pendant une crise, les symptômes sont variables :

- Dyspnée - Respiration sifflante - Toux - Bradypnée ou tachypnée - Wheezing caractéristique à l'auscultation - Hypersonorité à la percussion - Distension thoracique - Expiration prolongée

L'Asthme : Examens diagnostiques spécifiques

L'Asthme : Examens diagnostiques spécifiques

1- Explorations fonctionnelles respiratoires :

- Pendant une crise: syndrome obstructif (augmentation des résistances des voies aériennes, anomalies des rapports ventilation-perfusion).

- En dehors des crises: les explorations fonctionnelles permettent d'apprécier la gravité de l'asthme. Elles sont généralement normales en dehors des crises. Un test de provocation bronchique à l'acétylcholine permet de diagnostiquer une hyperréactivté bronchique très évocatrice du diagnostic d'asthme (chute du VEMS pour des doses inférieures à celles nécessaires chez le sujet sain). En cas d'obstruction bronchique en dehors de toute crise, un test de réversibilité par beta-mimétiques a la même valeur que le test de
provocation.

- L'obstruction bronchique peut être appréciée et suivie à domicile et en consultation par la mesure du DEP avec un débit-mètre de pointe.

2- Explorations allergologiques :

- Interrogatoire soigneux
- Tests cutanés
- IgE totales et spécifiques

L'Asthme : radiographie, Diagnostique, Complications et traitement

L'Asthme : radiographie, Diagnostique et Complications


La radiographie : telethorax est généralement normale. Pendant une crise, une distension
est fréquente. Des signes d'infection, un pneumothorax, un pneumomédiastin doivent être
recherchés.

Diagnostique : En dehors de toute crise, l'interrogatoire et la normalité de l'examen clinique permettent généralement de poser le diagnostic. En cas de doute, une hyperréactivité bronchique doit être recherchée aux explorations fonctionnelles respiratoires EFR .

Complications :

• Etat de mal asthmatique
• Insuffisance respiratoire, ventilation mécanique
• Atélectasie chez 25% des patients hospitalisés
• Paralysie flasque après crise sévère
• Décès
• Pneumothorax
• Sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique
• Anomalies du métabolisme de la théophylline

Traitement:
Médicaments anti-asthmatiques: Il existe cinq grandes classes
1-Cromones: cromoglycate et nédocromil sodique
2-Stéroïdes: béclométasone, prednisone, etc.
3-Bêta-agonistes: salbutamol, terbutaline, etc.
4-Méthylxanthines: théophylline, aminophylline, bamifylline
5-Anticholinergiques: atropine, ipratropium bromide
Autres médicaments utilisables:
• Kétotifène
• Antihistaminiques H1
• Méthotrexate
• Les antibiotiques sont indiqués s'il existe des signes infectieux.

L'Asthme : Examens diagnostiques spécifiques

L'Asthme : Examens diagnostiques spécifiques

1- Explorations fonctionnelles respiratoires :

- Pendant une crise: syndrome obstructif (augmentation des résistances des voies aériennes, anomalies des rapports ventilation-perfusion).

- En dehors des crises: les explorations fonctionnelles permettent d'apprécier la gravité de l'asthme. Elles sont généralement normales en dehors des crises. Un test de provocation bronchique à l'acétylcholine permet de diagnostiquer une hyperréactivté bronchique très évocatrice du diagnostic d'asthme (chute du VEMS pour des doses inférieures à celles nécessaires chez le sujet sain). En cas d'obstruction bronchique en dehors de toute crise, un test de réversibilité par beta-mimétiques a la même valeur que le test de
provocation.

- L'obstruction bronchique peut être appréciée et suivie à domicile et en consultation par la mesure du DEP avec un débit-mètre de pointe.

2- Explorations allergologiques :

- Interrogatoire soigneux
- Tests cutanés
- IgE totales et spécifiques

L'Asthme : CAT selon les formes cliniques

L'Asthme : CAT selon les formes cliniques

1-Asthme léger :

wheezing bref une à deux fois par semaine
- Bêta-agonistes en spray à la demande
- Bêta-agonistes per os ou théophylline peuvent être indiqués mais ont plus d'effets
secondaires

2-Asthme modéré :

symptômes hebdomadaires gênant le sommeil, l'exercice, motivant des
consultations en urgence, DEP entre 60 et 80% de la valeur théorique
- Traitement de fond nécessaire
- Nédocromil sodique 2 à 4 fois par jour
- Alternative: corticoïdes inhalés (béclométhasone, budésonide): 400 µg/j
- Si les symptômes ne sont pas contrôlés par de faibles doses de corticoïdes (600 µg/j),
ajouter une théophylline à libération prolongée ou un anticholinergique en spray
- En cas de crise: beta-agonistes en spray et courte cure de corticoïdes per os.

3-Asthme sévère:

symptômes fréquents avec limitation d'activité, symptômes nocturnes,
hospitalisations, DEP < 60% de la valeur théorique
- Cromone comme ci-dessus
- Corticoïdes inhalés: jusqu'à 2000 µg/j en 4 prises
- Certains patients peuvent nécessiter des corticoïdes oraux en permanence; la prise de
corticoïdes per os un jour sur deux est alors recommandée
- Théophylline souvent utile, notamment pour les symptômes nocturnes; taux sanguins à
contrôler (entre 10 et 20 µg/ml).

4-Crise :

- Rechercher des signes de gravité .
- Bêta-agonistes en spray ou en nébulisation (salbutamol) pour lever l'obstruction bronchique
- Courte cure de corticoïdes per os: 1/2 à 1 mg/kg/j pendant 5 à 7 jours à diminuer
progressivement
- La théophylline IV a des risques d'effets secondaires graves.
- Garder en observation an moins pendant 1 heure
** Prise en charge hospitalière
- Corticoïdes IV: méthylprednisolone: 1/2 à 2 mg/kg IV toutes les 6 heures
- Nébulisations fréquentes de ك-agonistes
- Salbutamol IV ou théophylline IV si mauvaise réponse
- Rarement: adrénaline IV, ventilation mécanique

L'Asthme : Mesures hygiéno-diététiques

L'Asthme : Mesures hygiéno-diététiques

Une éducation du patient est essentielle;

1. Compréhension des différents traitements, de la technique d'inhalation des sprays, de l'intérêt du DEP
2. Conduite à tenir en cas de crise, donnée par écrit
3. Rechercher et contrôler les facteurs déclenchants .
4. Vaccination contre la grippe
5. Eviter l'aspirine
6. Eviter les sulfites et les tartrates (additifs alimentaires)
7. Eviction allergénique et des irritants
8. Un traitement de fond anti-inflammatoire comme le nédocromil sodique ou les corticoïdes inhalés doit être débuté précocement.
9. La prise de Beta-mimétiques doit être faite à la demande.
10. La désensibilisation est à envisager efficace si mono-allergenique.

la surveillance :

• Courbe de DEP à domicile
• Pendant une crise: gaz du sang, DEP, ionogramme sanguin

Contre-indications :

Sédatifs, mucolytiques. Eviter les Beta-bloquants. Le nédocromil sodique est contre-indiqué avant l'âge de 12 ans.

Précautions d'emploi :

Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité.

Interactions médicamenteuses :

L'érythromycine et la ciprofloxacine diminuent la clairance de la théophylline et peuvent
en augmenter les taux sanguins de 15 à 20%.

Grossesse :

• L'asthme ne se modifie pas dans environ 50% des cas, semble s'améliorer dans 25% des
cas et s'aggrave dans 25% des cas.
• Prévention du stress
• La kétotifène (anti-H1) est contre-indiqué dans le 1er trimestre de la grossesse.

abréviations :

• DEP: débit expiratoire de pointe
• VEMS: volume expiratoire maximal par seconde

URTICAIRE

URTICAIRE :

Définition: Éruption papulo-érythémateuse prurigineuse, volontiers récidivante, liée à une vasodilatation localisée des vaisseaux dermiques, et présentant un risque vital en cas d'association à un œdème de Quincke. On distingue .

1. Les urticaires aiguës
   
   
   

   Quelques heures d'évolution seulement le plus souvent Stimulus déclenchants très divers Provoqué par la libération IgE-dépendante d'histamine par les mastocytes Urticaire solaire: différents types, en fonction de la longueur d'onde du rayonnement UV. Survient quelques minutes après l'exposition et dure 1 à 2 h.

2. Les urticaires chroniques (durée > 6 semaines, non liées aux IgE)
   
   
   

   Urticaire au froid, dont une forme familiale avec lymphocytose, fièvre et frissons Urticaire cholinergique: après exposition à la chaleur, comme après un effort physique intense ou des douches très chaudes Dermographisme: urticaire linéaire suivant immédiatement un grattage Urticaire retardée à la pression: 4 à 6 h après une pression appuyée sur la peau Urticaire aquagénique: très rare

Sexe de prédilection: chez la femme âgée, plus grande fréquence des urticaires chroniques., facteurs de risque dépendent de la cause. pathologies associées: Angio-œdème, anaphylaxie .

Étiologie :

1. Formes aiguës: un facteur déclenchant évident est fréquemment retrouvé, surtout médicamenteux (pénicillines, aspirine surtout), alimentaire (fraises, poissons, coquillages) ou physique (urticaires de contact)
2. En cas d'atteinte chronique: connectivite, maladie parasitaire ou foyer infectieux chronique, cryoglobulinémie, hépatites virales B ou C, hypothyroïdie

Signes cliniques : Papules rosées, labiles et prurigineuses, durant le plus souvent moins de 24 h , peuvent confluer en larges nappes ,peuvent se répartir sur l'ensemble du tégument

1. Urticaire cholinergique: nappes rouges parsemées de petites papules acuminées, prédominant dans les zones de sudation (tronc et plis); elle atteint surtout le sujet jeune.
2. Risque d'association à un œdème de Quincke (angio-œdème blanc ou légèrement rosé, ferme), siégeant surtout sur les lèvres, les paupières et les organes génitaux. L'atteinte muqueuse comporte un risque vital en cas d'œdème de la glotte.
3. Complications: Œdème de Quincke avec composante pharyngo-laryngée pronostic bon dans l'ensemble .

Diagnostic différentiel :

• Piqûres d'insecte
• Érythème polymorphe
• Pemphigoïde bulleuse et dermatite herpétiforme
• Érythème annulaire centrifuge
• Vascularite urticarienne: lésions fixes (72 h en moyenne), peu prurigineuses, souvent localisées dans les aisselles et sur les faces latérales du cou
• Urticaire pigmentaire (mastocytose)

Examens complementaires :

A- Tests habituels : cutanés, RAST, tests d'inhalation d'allergènes, régimes alimentaires d'élimination, voire biopsie cutanée : Anatomie pathologique oedème du derme superficiel dissociant les fibres de collagène , vasodilatation avec discret infiltrat périvasculaire (lymphocytes et polynucléaires éosinophiles).

B- Tests spécifiques :

• Urticaire au froid: test du glaçon, pendant 5 min sur la peau, les lésions devant apparaître en moins de 15 min
• Urticaire cholinergique: exercice physique pendant 10 min, en restant couvert pour favoriser la sudation
• Dermographisme: gratter la peau avec une pointe mousse (apparition des lésions en moins d'une minute)
• Urticaire solaire: exposition à des UV de différentes longueurs d'onde
• Rechercher un foyer infectieux profond (clinique, ORL, bilan hépatique, sérologie MNI).
• Recherche d'une connectivite (anticorps anti-nucléaires, cryoglobulines, fractions du complément)

Traitement le plus souvent traitement ambulatoire, sauf en cas d'œdème de Quincke menaçant

• Mesures générales: Emollients pour soulager le prurit
• Régime: Eviction d'un allergène alimentaire s'il est à l'origine de l'urticaire
• Les indications :
• 
  
  
  

  Urticaire aiguë simple, sans œdème de Quincke: antihistaminique H1 pendant quelques jours. Les enfants seront volontiers traités par hydroxyzine. Œdème de Quincke: antihistaminiques injectable en l'absence de signes de gravité. En cas d'atteinte pharyngo-laryngée, le traitement repose sur l'adrénaline avant la survenue d'un véritable choc anaphylactique (adrénaline à 0,1% à raison de 0,25 ml en sous-cutané toutes les 15 min si besoin, voire en IV). Urticaire chronique: le traitement symptomatique en est difficile, nécessitant parfois une bithérapie associant un anti-H1 et un anti-H2. L'urticaire retardée à la pression peut justifier une corticothérapie générale. • Antihistaminiques H1 NB: Corticoïdes, uniquement en cas d'échec patent des autres traitements .

Contre-indications: Antihistaminiques H1: hypersensibilité (rare), troubles du rythme pour la terfénadine et l'astémizole, qui allongent l'intervalle QT et peuvent parfois provoquer des torsades de pointe, insuffisance hépatique sévère pour la terfénadine, insuffisance rénale pour la cétirizine, risque de glaucome par fermeture de l'angle ou de rétention urinaire par obstacle urétroprostatique. Certaines associations médicamenteuses (voir ci-dessous).

Précautions d'emploi: Effet anticholinergique des anti-H1 de la première génération; prudence en cas de glaucome à angle fermé ou d'adénome de la prostate Grossesse et allaitement: innocuité non établie , Astémizole et terfénadine: grande prudence en cas d'allongement de l'espace QT

Interactions médicamenteuses: Association avec l'érythromycine, les quinidiniques, les fluoroquinolones et les tricycliques contre-indiquée avec l'astémizole et la terfénadine, déconseillée avec l'érytrhomycine., Méquitazine: association contre-indiquée avec les IMAO non sélectifs; éviter l'association avec les autres anticholinergiques (majoration des effets atropiniques).