ÉRYSIPÈLE

ÉRYSIPÈLE :


Définition :

Infection dermo-épidermique localisée, habituellement par un streptocoque ß-hémolytique du groupe A. Elle survient le plus habituellement au niveau des membres inférieurs mais est possible partout, notamment au niveau du visage.

Étiologie :

Streptocoque ß-hémolytique du groupe A; à la fois par un mécanisme invasif direct et par hypersensibilité , frequents chez enfants et adultes plus de 45 ans; l'incidence augmente ensuite avec l'âge. risque plus élevé, plus forte fréquence de complications chez le sujet âgé, chez l'enfant: possibles infections par des streptocoques du groupe B; localisations abdominales plus fréquentes.


Facteurs de risque :

1. Porte d'entrée bactérienne: plaies et fissures cutanées (mycose des plis inter-orteils ou rétro-auriculaire...), rhinite, otite, infection dentaire
2. Lymphœdème congénital ou acquis
3. Insuffisance veineuse, dermite de stase
4. Maladies chroniques (diabète, cancer, malnutrition, syndrome néphrotique)
5. Immunodépression
6. Obésité

Manifestations cliniques : début brutal, frissons, fièvre à 39-40°C

Érysipèle de la face : Érysipèle de jambe
Infiltration rouge douloureuse s'étendant à partir de la porte d'entrée du germe Jambe rouge aiguë fébrile douloureuse
Limitation en périphérie par un bourrelet Placard inflammatoire bien limité de la jambe, œdème, sans bourrelet
Au niveau de la peau, possibles vésicules ou phlyctènes Peau rouge, luisante; parfois présence de pétéchies ou de phlyctènes
Adénopathies satellites (prétragiennes, sous-maxillaires) Possible traînée lymphangitique et adénite satellite inguinale
Autres localisations : abdomen, thorax, cou

Diagnostic différentiel :

* Phlébite profonde ou superficielle
* Eczéma de contact
* Angiœdème
* Scarlatine
* Lupus érythémateux
* Polychondrite (érysipèle d'oreille)
* Cellulites
* Staphylococcie maligne de la face
* Zona ophtalmique
* Charbon

Examens complémentaires :

• Hyperleucocytose, polynucléose neutrophile
• Élévation retardée des ASLO (sans intérêt à la phase aiguë)
• Mise en évidence du streptocoque: hémocultures, ponction de la bordure de l'érysipèle

Biopsie cutanées etude anatomie pathologique objective un œdème, inflammation dermo-épidermique par des polynucléaires neutrophiles, œdème endothélial, présence de cocci à Gram positif

Traitement :

Hospitalisation généralement nécessaire , repos initial au lit

1. Antibiothérapie dirigée contre le streptocoque, initialement par voie intraveineuse dans les formes avec retentissement général ( Pénicilline G (10-20 MUI/j en perfusion continue) relayée per os après obtention de l'apyrexie , contre-indications en cas d'allergie aux pénicillines, possibilité d'encéphalopathies et d'intoxication cationique (Na et K) synergie avec les aminosides, l'acide clavulanique, l'acide fusidique Erythromycine IV, synergistines (amoxycilline, pénicilline V); durée totale du traitement 10-15 jours
2. Dépistage, traitement ou prévention systématique des thromboses veineuses
3. Traitement systématique de la porte d'entrée (antiseptiques, antimycosiques...)
4. Traitement symptomatique, hydratation suffisante

Surveillance :

des signes généraux, de l'extension des signes cutanés ,dépistage d'une glomérulonéphrite après 2-3 semaines

Prophylaxie :

traitement des facteurs favorisants , traitement préventif des sujets à haut risque (lymphœdème) par pénicilline V ou benzathine pénicilline

Complications :

1. Suppuration cutanée ou ganglionnaire
2. Nécrose cutanée
3. Thrombose veineuse, embolie pulmonaire
4. Septicémie, métastases septiques (poumon, méningite, endocardite...)
5. Fasciite nécrosante streptococcique
6. Scarlatine
7. Glomérulonéphrite post-streptococcique

Évolution :

guérison dans la plupart des cas , récidives en cas de persistance des facteurs de risque , des séquelles peuvent survenir dans les formes récidivantes (œdème, éléphantiasis).

ACNÉ ROSACÉE

ACNÉ ROSACÉE :



Définition :


dermatose chronique caractérisée par un érythème télangiectasique, des papules et des pustules atteignant la région médiofaciale (nez et joues) ,sur le plan anatomie pathologique une inflammation autour des glandes sébacées hypertrophiées sans comédons ni microkystes ,dilatation des vaisseaux dermiques et infiltrat lymphocytaire dermique , parfois, présence de granulomes épithélioïdes (rosacée granulomateuse) ou de demodex dans un follicule pilosébacé


Épidémiologie :

* facteurs héréditaires: Plus fréquente chez les sujets caucasoïdes de phototype clair
* age de prédilection entre 30 et 50 ans rare après 60 ans,
* une prédominance féminine
* peut etre associées à dermatite séborrhéique , blépharite , uvéitekératite avec photophobie, larmoiement .

Étiologie :


inconnue, les facteurs de risque :

* Facteurs hormonaux (hormones sexuelles et thyroïdiennes)
* Alcool, café, thé, excès de nourriture épicée
* Demodex
* Exposition au froid, au chaud (troubles de la thermorégulation)
* Facteurs psychogènes

Signes cliniques :

* Au stade initial, flushs prédominants en post-prandial
* Érythème télangiectasique touchant la partie basse du nez, le front, les joues, le menton
* Rougeur conjonctivale
* Parfois érythème violine avec œdème facial
* Papules et pustules non folliculaires. Les comédons sont rares.
* Rhinophyma avec éléphantiasis facial dans les formes graves qui sont plus fréquentes chez l'homme.

Diagnostic différentiel :


* Granulomes cutanés
* Syndrome carcinoïde
* Mycoses profondes
* Acné



* Toxidermies (iodures, bromures)
* Lupus érythémateux cutané
* Dermatite séborrhéique
* Dermatite péri-orale

Traitement :

* Éviter les cosmétiques très gras. Eviter les facteurs causant les flushs: nourriture épicée, boissons chaudes, alcool , la nourriture épicée, les boissons chaudes.
* Traitement chirurgical en cas de rhinophyma
* Électrocoagulation de la couperose .
* Traitement médical :
o Chlorhydrate de tétracycline 500 à 1000 mg/j pendant 1 à 2 mois puis traitement d'entretien à dose plus faible
o Métronidazole topique à 0,75 ou 1% appliqué tous les jours, matin et soir
o Érythromycine ou clindamycine topiques plus rarement
o Dans les formes sévères, l'isotrétinoïne peut être indiquée, en tenant compte en particulier de son haut pouvoir tératogène ( contraception efficace obligatoire chez la femme)

Associations contre-indiquées tétracyclines avec: acitrétine, isotrétinoïne ; associations déconseillées avec psoralènes, ß-lactamines ,surveiller l'association avec les antivitamines K, diurétiques


Complications :


* Rhinophyma
* Conjonctivite
* Blépharite



* Kératite
* Œdème facial

Évolution :

* Aggravation progressive
* Des rémissions spontanées sont possibles.

Ulcère de jambe

L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée d’évolution chronique, sans tendance spontanée à la guérison, atteignant la jambe ou le dos du pied.
L’ulcère touche le plus souvent des patients de plus de 50 ans, il représente un coût social et économique important ; il peut être responsable d’impotence fonctionnelle chez la personne âgée.

La femme est plus souvent atteinte (4 femmes pour 1 homme). L’ulcère est d’origine veineuse (ou mixte à prédominance veineuse) dans 70 % des cas, d’origine artérielle (ou mixte à prédominance artérielle) dans 20% des cas.

Les ulcères d’autres origines sont plus rares (<>

Ulcère d’origine artérielle,
Ulcères d’origine veineuse,

Ulcère d’origine artérielle

A - Étiologie, physiopathologie :

L’athérosclérose (plaques d’athéromes) se complique habituellement de thromboses et d’occlusions avec réduction du flux en distalité.

S’il n’existe pas de compensation (en cas de multisténoses, d’absence de collatérales ou en cas d’atteinte d’artères terminales), la diminution du flux est responsable de lésions de la microcirculation (cellule endothéliale) et d’une ischémie musculaire (claudication intermittente) puis cutanée (nécrose).

B - Diagnostic positif :

1- Signes cliniques :

Les ulcères artériels surviennent typiquement chez l’homme de plus de 50 ans à facteurs de risque vasculaire : tabac, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, autres localisations de l’artériopathie aux vaisseaux cervicaux ou coronaires).

On retrouve une claudication intermittente, des douleurs souvent importantes de l’ulcère et des douleurs de jambe calmées par la position jambe pendante (sauf s’il existe un diabète compliqué de neuropathie rendant l’ulcère indolore).

L’ulcère siège à la face antéro-externe de la jambe (suspendu), ou en zone sous-malléolaire externe ou souvent au dos du pied.

Il est creusant et nécrotique. Ses bords sont nets dits « à l’emporte-pièce ».

Les orteils, le pied ou la jambe peuvent être froids avec des téguments pâles.

La peau est souvent sèche (surtout aux orteils) avec une diminution de la pilosité et parfois une amyotrophie.

Les troubles tégumentaires sont moins marqués que dans l’insuffisance veineuse.

Les pouls distaux (voire proximaux) ne sont pas perçus.

L’auscultation recherche des souffles sur le trajet des artères

2- Examens complémentaires :

• Le diagnostic d’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est confirmé par l’examen écho-doppler artériel montrant des signes fonctionnels (anomalies de vélocités au doppler continu ou pulsé) ou morphologiques (échotomographie) de sténose, d’occlusion et des plaques d’athéromes.

L’examen permet de préciser la topographie des obstacles, d’apprécier d’éventuels réseaux de suppléance, le retentissement en aval et de mesurer la chute des index de pression systolique distale (rapport entre les pressions de l’artère tibiale postérieure [ou pédieuse] et de l’artère humérale).

Au vu des résultats de l’examen (écho)doppler artériel, une artériographie permet éventuellement de préciser les indications opératoires.

D’autres examens peuvent être utiles comme la mesure de la pression partielle transcutanée en oxygène (TcPO2) pour évaluer les chances de cicatrisation cutanée.

• Le bilan général recherche un diabète et ses complications, d’autres facteurs de risque et d’autres localisations de l’artériopathie (coeur, vaisseaux du cou).

C - Diagnostic différentiel :

Parmi eux, on distingue l’angiodermite nécrotique.

D - Caractéristiques évolutives :

L’ankylose de l’articulation tibiotarsienne est moins fréquente que pour les ulcères veineux (peu d’hypodermite scléreuse engainant la cheville).

En raison du caractère creusant de l’ulcère, il existe un risque de mise à nu des tendons et surtout de l’os et des articulations sous-jacentes (cheville, orteils) avec ostéoarthrite possible.

L’existence d’une infection profonde et (ou) d’une nécrose expose à la gangrène et au risque d’amputation.

E - Particularités du traitement :

1- Traitement local :

Dans l’ulcère artériel pur, il n’y a pas d’indication de port d’une contention (qui pourrait être un facteur aggravant).

En décubitus, la jambe peut être en position légèrement déclive (tête du lit surélevée de 10 cm) mais pas en position pendante en raison du risque d’apparition d’oedème.

2- Traitement étiologique :

• Le traitement médical repose sur l’arrêt du tabac et la correction des facteurs de risque associés.

Plusieurs classes thérapeutiques peuvent être prescrites : antiagrégeants plaquettaires, un vaso-actif (Fonzylane, Torental en perfusion, Praxilène), une anticoagulation efficace en particulier en cas de thrombose récente, des prostanoïdes (iloprost : Ilomédine).

• Le traitement chirurgical a pour but de revasculariser le segment de membre, siège de l’ulcère, lorsque l’ischémie est sévère empêchant la cicatrisation et qu’il existe des lésions accessibles au traitement, visualisées par l’artériographie.

Différentes techniques sont à adapter à chaque cas : angioplasties, pontages.

Ulcères d’origine veineuse

A - Étiologie, physiopathologie :

L’ulcère est la phase tardive de l’évolution d’une insuffisance veineuse chronique qui peut être d’origine essentielle ou post-thrombotique.

Dans l’insuffisance veineuse superficielle essentielle, des facteurs congénitaux et (ou) d’environnement sont responsables de l’atteinte de la paroi veineuse et des valvules avec apparition de varices primitives, d’insuffisance valvulaire et de reflux.

Le reflux aura d’autant plus de conséquences qu’il atteint l’une des crosses d’abouchement de la voie veineuse superficielle dans la voie veineuse profonde : crosse de la veine grande saphène (saphène interne) à son abouchement dans la veine fémorale au niveau du creux inguinal ou crosse de la veine petite saphène (saphène externe) à son abouchement dans la veine poplitée au niveau du creux poplité.

Dans l’insuffisance veineuse post-thrombotique, la thrombose est à l’origine d’obstruction ou de dévalvulation des veines profondes, responsables d’un reflux et de l’apparition de varices secondaires dans le territoire superficiel.

Dans les deux cas, apparaît une hypertension veineuse, dite ambulatoire : la pression veineuse, élevée au niveau des veines du pied en position debout, ne diminue pas à la marche grâce à la fonction pompe du mollet comme chez le sujet normal.

Cette hypertension veineuse serait responsable d’abord de troubles de la microcirculation prédominants en zone périmalléollaire puis de l’ulcère.

B - Diagnostic positif :

1- Signes cliniques :

• L’interrogatoire précise l’ancienneté de la maladie variqueuse et les traitements pratiqués, les antécédents éventuels de phlébites, les signes fonctionnels (lourdeurs de jambe, douleurs), l’ancienneté et le mode de déclenchement de l’ulcère (spontané ou après un petit traumatisme) et l’existence d’éléments en faveur d’une artériopathie associée (claudication intermittente…).

• L’examen précise la localisation, la taille (mesures, calques et photographies régulières), l’aspect du fond et des bords de l’ulcère.

L’ulcère dit « variqueux » (sur insuffisance veineuse essentielle) est localisé préférentiellement au niveau de la face interne de jambe, en zone périmalléolaire interne, parfois en zone périmalléolaire externe.

Il peut être de grande taille et est habituellement peu douloureux.

Ses bords sont souples.

L’ulcère post-thrombotique est souvent plus douloureux, à bords indurés et rebelle.

L’examen précise l’aspect du fond de l’ulcère, permettant de décider du traitement local.

L’ulcère peut être propre ou sale, infecté (exsudat jaune grisâtre, parfois bleu-vert en cas de colonisation par un bacille pyocyanique).

Le fond peut être fibrineux, recouvert d’un dépôt grisâtre, ou atone.

Le fond peut être bourgeonnant, en voie de cicatrisation (comblement du fond de la perte de substance par des bourgeons ou un granité rougeâtre).

Au dernier stade de cicatrisation, l’ulcère s’épidermise à partir des bords.

• L’examen des téguments péri-ulcéreux permet de préciser les altérations tégumentaires chroniques : dermite pigmentaire ocre, atrophie blanche (plaques blanc nacré d’allure cicatricielle mais spontanées, associées à quelques télangiectasies), télangiectasies bleuâtres en chevelu ou nodules bleutés veineux, hypodermite scléreuse (aspect de botte ou guêtre sclérodermiforme) pouvant engainer aussi le pied.

Cette hypodermite scléreuse est souvent plus marquée dans l’ulcère post-thrombotique.

On notera aussi l’existence d’un oedème veineux à prédominance vespérale et d’une insuffisance lymphatique associée responsable de lésions cutanées papillomateuses et hyperkératosiques et des complications locales : eczéma, infection.

• L’examen vasculaire des membres inférieurs comprend l’examen phlébologique, en position debout, pouvant montrer des varices du réseau veineux superficiel : varices de la grande saphène (saphène interne), le long de la face interne de la cuisse ou de la jambe, de la petite saphène (saphène externe) à la face postérieure de la jambe, au niveau saphène antérieur à la face antérieure de la cuisse.

Parfois les varices ne sont pas systématisées.

Des épreuves de percussion et d’impulsion à la toux permettent de dépister une incontinence valvulaire des crosses.

Les autres épreuves cliniques (garrot…) ont perdu de leur intérêt depuis l’utilisation de l’échographie doppler.

Le reste de l’examen clinique angéiologique évalue une éventuelle participation artérielle : présence de claudication intermittente à l’interrogatoire, pouls périphériques non perçus…

• L’examen clinique vérifie aussi l’état de nutrition du patient ainsi que l’absence d’anomalie musculo-squeletique au niveau de la cheville (ankylose de l’articulation tibio-tarsienne) ou de la voûte plantaire qui sont à corriger car ce sont des facteurs d’entretien de l’ulcère.

2- Examens complémentaires :

• L’écho-doppler pulsé veineux permet de confirmer, de localiser et d’apprécier l’intensité des incontinences valvulaires et des reflux dans les troncs veineux profonds et (ou) superficiels (incluant les veines perforantes) ou de montrer, plus rarement, un syndrome obstructif des troncs profonds.

L’existence d’un reflux de la voie veineuse profonde est évocatrice d’un syndrome postthrombotique mais il peut aussi s’agir d’une insuffisance valvulaire profonde primitive.

• L’examen doppler artériel avec prises des indices de pressions systoliques permet d’éliminer une atteinte artérielle associée.

• Les prélèvements bactériologiques de l’ulcère infecté sont rarement nécessaires sauf s’il existe des signes de diffusion de l’infection (lymphangite, érysipèle…).

• Selon l’état du patient seront pratiqués un examen nutritionnel, un bilan d’insuffisance cardiaque…

C - Diagnostic différentiel :

1- Mal perforant plantaire :

Ses causes principales sont le diabète, l’acropathie ulcéromutilante familiale de Thévenard ou la forme sporadique acquise dite de Bureau et Barrière, la lèpre, les malformations de la charnière et la syphilis.

2- Exulcérations ou érosions :

Elles sont plus superficielles.

3- Ulcères d’origine artérielle :

Ils sont la conséquence d’une ischémie cutanée.

4- Ulcères de causes rares :

Leurs causes sont multiples.

D - Évolution :

1- Complications locales :

• L’eczématisation peut survenir sous forme de plaques érythémateuses, prurigineuses, parfois squameuses.

Il peut s’agir d’un véritable eczéma de contact allergique souvent suintant, vésiculeux, très prurigineux ou d’une dermite d’irritation plus souvent vernissée, parfois squameuse, bien limitée, s’accompagnant d’une sensation de brûlure.

Cette irritation est due à des topiques locaux mal utilisés (savon liquide non rincé, mauvaise dilution…).

• Les infections des téguments péri-ulcéreux à type soit d’une simple dermo-épidermite (érythème chaud, souvent intriqué avec des lésions eczématiformes), d’une lymphangite ou d’un érysipèle (placard rouge chaud douloureux avec souvent adénopathie satellite, fièvre, peuvent évoluer vers une cellulite nécrosante.

• Phlébites superficielles ou profondes.

• Hémorragies au niveau de l’ulcère.

• Raideur ou blocage de l’articulation tibio-tarsienne.

• Dégénérescence carcinomateuse : de type épidermoïde, elle est exceptionnelle, sur un ulcère très ancien.

2- Complications générales :

Elles regroupent des affections diverses : tétanos, autres infections générales, impotence fonctionnelle.

3- Récidive :

La récidive est fréquente.

ONYCHOMYCOSE

Définition :

Infections de l'ongle par un agent fongique ( dermatophyte, levure ou champignon dimorphe ). Très fréquentes. Souvent associées à une infection bactérienne

Étiologie :

1. Dermatophytes - Atteignent la kératine normale - Trichophyton rubrum: le plus fréquent (mains et pieds) - Trichophyton mentagrophytes, variété interdigitale (pieds seulement) - Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton schönleinii: moins fréquents
2. Candida - 70% Candida albicans - Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida krusei (moins fréquent)
3. Moisissures - Atteignent la kératine altérée. - Par ordre décroissant de fréquence: Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Aspergillus sp., Alternaria tenuis, Cephalosporium, Fusarium, Scytalidium hyalinium

Facteurs de risque :

Chercher une immunodéficience sous-jacente ou une maladie métabolique chronique dans les cas qui s'aggravent rapidement

1. Onychomycose à dermatophyte :

   Humidité Chaleur Chaussures trop serrées Atteinte vasculaire périphérique

   Contamination directe ou indirecte (patient, entourage) hyperhidrose, chaussures en caoutchouc Dépression de l'immunité à médiation cellulaire

2. Onychomycose à Candida :

   Diabète sucré Hyperparathyroïdie Hypothyroïdie Maladie d'Addison Hyperhidrose Engelure Dyscrasies Phénomène de Raynaud Lésion de la cuticule Macération Onycholyse psoriasique Occlusion Malnutrition, malabsorption Tumeurs malignes (hémopathies)

   Autocontamination à partir d'un foyer extra-ungueal (prurit anovulvaire ou périrectal) Contact avec des substances sucrées ou agressives (détergents, médicaments, etc.) Période postopératoire Immunodéficience congénitale ou acquise (notamment SIDA) Professions exposées: pâtissiers, femmes de ménage, infirmières, blanchisseuses, plongeurs.

3. Onychomycose à moisissures :

   Contamination tellurique Troubles vasculaires Chevauchement des orteils Onychogryphose (épaississement très accusé de l'ongle, avec incurvation en corne de bélier)

Signes cliniques :

1. Onychomycose à dermatophyte : généralement précédée par une infection à dermatophyte dans une autre région (inoculation à la suite du grattage de foyers préexistants ou d'une mycose des pieds) , cause la plus fréquente d'onychomycose chez l'adulte , dans 80% des cas atteinte des ongles des orteils , en particulier le gros orteil , infection concomitante des ongles des mains et des pieds rare - Quatre formes cliniques distinctes
2. Onychomycose sous-unguéale disto-latérale : forme clinique la plus fréquente ,le champignon pénètre par le bord libre ou latéral de l'ongle et progresse vers la région proximale en atteignant l'hyponychium puis le lit de l'ongle et la tablette. Touche un ou plusieurs doigts ou orteils.

   Hyperkératose sous-unguéale: amas de coloration gris-jaunâtre qui décolle le bord libre de l'ongle, donc perte de la transparence de l'ongle à sa partie distale Onycholyse: décollement de la tablette du lit ungueal Chromonychie: coloration de l'ongle allant du jaune au brun - Modifications dystrophiques: épaississement, déformation, friabilité de l'ongle Possibles onychomadèse ( chute de l'ongle décollé ), avulsion traumatique

   Symptômes subjectifs absents ou discrets (sauf surinfection bactérienne ou déformations importantes) . Vitesse de progression du dermatophyte: fonction de l'espèce , en cas d'onychomycose latérale, progression soit vers la région proximale, soit vers la région distale. Rarement, atteinte de la tablette avec progression vers le bord latéral opposé
3. Onychomycose sous-unguéale proximale : rare , Envahissement à partir de la face profonde du repli postérieur ongles des mains ou des pieds leuconychies (colorations blanches de l'ongle): se développent sous le repli unguéal postérieur et s'étendent à la tablette vers la lunule et la zone distale.
4. Leuconychies superficielles : orteils uniquement (gros orteil) atteinte de la partie superficielle de l'ongle taches blanches, opaques, friables de la tablette unguéale superficielle peuvent confluer et atteindre toute la surface de l'ongle. trichophyton mentagrophytes: le plus souvent
5. Onycho-myco-dystrophie totale : onychomycose négligée avec propagation proximale des lésions, destruction de la lame superficielle et hyperkératose considérable du lit de l'ongle (aspect de bois vermoulu)
6. Onychomycose à Candida : touche avec prédilection les femmes. professions exposées (microtraumatismes des ongles, contacts avec des substances agressives) mains dans 70% des cas; le majeur surtout (main dominante le plus souvent) envahissement des tissus péri-unguéaux et secondairement de la kératine
7. Association onyxis-périonyxis :

   Périonyxis: tuméfaction inflammatoire, sensible, d'évolution subaiguë ou chronique, des replis sus- et péri-unguéaux. La pression peut faire sourdre une gouttelette de pus contenant des levures. Onyxis: débute à la partie proximale de l'ongle (plus rarement sur les bords latéraux) , détachement de la cuticule , taches jaunâtres, verdâtres ou noirâtres des bords latéraux, tablette irrégulière, convexe, rugueuse avec sillons transversaux, qui devient opaque, molle et friable Onycholyse: fréquente, surtout aux mains , douleur modérée en l'absence de surinfection, augmentée par l'humidité , association bactérienne fréquente

8. Autres formes cliniques :

   Onychomycose sous-unguéale disto-latérale: onycholyse distale ou onyxis hyperkératosique distal Onyxis primaire sans périonyxis peu fréquent (pieds). Ongle blanchâtre à noirâtre, opaque, friable, aminci, voire onycholyse Leuconychie superficielle candidosique : forme de l'enfant onychomycoses à moisissures , plus fréquente au-delà de 60 ans ,gros orteil le plus souvent ressemble à l'onychomycose disto-latérale

Diagnostic différentiel :

Panaris herpétique Eczéma Lichen plan Pelade Psoriasis unguéal Tumeur unguéale Maladie de Darier Pityriasis rubrapilaire Médicaments Mélanonychie (hématome mélanique) Traumatismes (onychophagie) Maladies endocriniennes Agents chimiques, physiques, tabac

Périonyxis bactérien notamment la dyschromie verte due à Pseudomonas æruginosa Troubles trophiques, notamment maladies vasculaires périphériques Syndrome des ongles jaunes ( lymphœdème primitif, manifestations bronchopulmonaires ) Coloration blanchâtre de l'ongle acquise (traumatismes, infections aiguës, maladies chroniques, intoxication à l'arsenic ou au thallium, cirrhose hépatique, hypoalbuminémie chronique)

Examens complémentaires : ces examens sont influencés par la qualité du prélèvement.

• Examen direct au microscope optique (préparation au KOH) d'un fragment de tablette unguéale découpé à la pince ou au scalpel et de squames cornées de la région sous-unguéale proximale. Risque de résultat erroné ou douteux. Sensibilité proche de 100% à condition d'examiner plus de deux prélèvements
• Culture sur milieu de Sabouraud: nombreux faux-négatifs (dans 20% des cas, agent fongique non viable ou recueil d'un fragment non parasité) ou faux-positifs (champignons saprophytes)
• Examen histologique de la kératine: moyen diagnostique le plus fiable

Diagnostique :

Biopsie au scalpel ou au punch des lésions proximales avec coloration au PAS , Grattage de l'ongle et examen au microscope après préparation au KOH .Présence d'agents pathogènes dans la kératine de l'ongle


Traitements :

• Éviter les facteurs favorisant la multiplication des champignons ( chaleur, humidité, obscurité ).
• Traiter tous les facteurs favorisants ( maladies sous-jacentes prédisposantes ).
• Traiter les autres foyers mycosiques (40%).
• Traiter une surinfection éventuelle.

Ablation de l'ongle : ( pédicure ) enlève la kératine infectée.

Mécanique: ramollir par pansement occlusif, détacher la tablette du lit de l'ongle à l'aide de pinces ou d'une lime. Chimique: protéger la peau avoisinante avec du sparadrap, puis appliquer une pommade à base d'urée à 40% ou d'acide salicylique à 30% ou d'iodure de potassium à 50%, maintenue sous pansement occlusif. Avulsion chirurgicale: lorsque seul un ou quelques ongles sont atteints. Meulage de l'ongle: peut être utile, association à un antifongique local ou systémique

Onychomycose à dermatophytes :

1. Traitements locaux - Moins efficaces que per os - Appliquer sous pansement occlusif. - Peuvent être mélangés à des kératolytiques. - Médicaments les plus fréquemment utilisés · imidazolés: clotrimazole, miconazole, éconazole, kétoconazole, isoconazole, bifonazole, sulfoconazole = dermatophytes, Candida · dérivés des acides gras insaturés: acide propionique, acide undécylénique, haloprogine, tonalftate, griséofulvine = dermatophytes seulement · nystatine, amphotéricine B = Candida et parfois moisissures · médications à spectre large: ciclopiroxolamine, pimaricine - Autres produits: ammoniums quaternaires, dérivés halogénés, chlorés, iodés (teinture d'iode, bétadine), chlorhexidine, hexamidine - Vernis: amorolfine, ciclopiroxolamine
2. Traitements systémiques - Griséofulvine: dermatophytes · adulte: 500 mg à 1 g/j aux repas · enfant: 10 mg/kg/j aux repas - Kétoconazole: dermatophytes, Candida, certaines moisissures · adulte: 200 à 400 mg/j · enfant: 4 à 7 mg/kg/j - Terbinafine: dermatophytes, Candida · adulte: 250 mg/j, 6 semaines à 3 mois pour les mains, 3 à 6 mois pour les pieds · non recommandée chez l'enfant

Indications :

Onychomycose disto-latérale ou proximale: traitement antifongique local et systémique, leuconychie superficielle: antifongiques locaux
Onychomycose à Candida Traiter avec un topique efficace à la fois sur le Candida et les bactéries (dérivé imidazolé, ciclopiroxolamine).

En cas de surinfection bactérienne, associer un antibactérien et un médicament actif contre le Candida, par exemple - Amphotéricine B topique, nystatine topique - Kétoconazole topique ou per os (200 à 400 mg/j) - Terbinafine (250 mg/j) Onychomycose disto-latérale avec hyperkératose sous-unguéale: antifongique systémique imidazolé ou terbinafine associé au traitement local Onycholyse pure, leuconychie superficielle: traitement local seul Onychomycoses à moisissures : Avulsion totale ou partielle associée aux antifongiques locaux imidazolés Vernis Itraconazole et la terbinafine seraient efficaces. Autres: alcool iodé, nitrate d'argent, glutaraldéhyde

Fluconazole et itraconazole. Utilisés dans les mycoses systémiques, ils ne le sont habituellement pas dans les onychomycoses.

Traitements selon l'age :

1. Enfant : onychomycoses à dermatophytes rares avant la puberté. Les infections à Candida se présentent le plus souvent sous forme de leuconychie superficielle. adapter la posologie des médicaments au poids corporel
2. Sujet âgé : onychomycoses à moisissures plus fréquentes, de même que les maladies prédisposantes ,la fonction rénale ou hépatique peut limiter les indications thérapeutiques. Attention, parfois incapacité d'appliquer correctement un traitement local

Contre-indications : Hypersensibilité ,

1. Griséofulvine : porphyries, allergies, grossesse, insuffisance hépato-cellulaire, association au kétoconazole, aux contraceptifs oraux et à l'alcool, grossesse
2. Kétoconazole : allergie aux imidazolés, insuffisance hépato-cellulaire, grossesse
3. Itraconazole : allergie aux triazolés, association à la terfénadine, grossesse et allaitement

Grossesse : Kétoconazole local contre-indiqué au premier trimestre ainsi que, par prudence, bifonazole et ciclopiroloxamine, Griséofulvine, kétoconazole, itraconazole, fluconazole par voie systémique contre-indiqués , Terbinafine: nouveau médicament, donc prudence.


Précautions d'emploi :

1. Topiques: utiliser prudemment en peau lésée et en cas de troubles sensitifs ou vasculaires ,
2. Griséofulvine: surveillance régulière à la recherche d'effets secondaires hépatiques, rénaux ou hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie); photosensibilité; exacerbation d'un lupus ou manifestations lupus-like , Prendre au moment des repas pour améliorer l'absorption et éviter l'exposition solaire.
3. Kétoconazole : hépatotoxicité (sévère voire fatale), anaphylaxie (rarement lors de la première prise), diminution du taux de testostérone

Interactions médicamenteuses :

1. Griséofulvine: warfarine, barbituriques, alcool, contraceptifs oraux, ciclosporine, isoniazide
2. Kétoconazole: anti-H2, antiacides, oméprazole, rifampicine, ciclosporine, phénytoïne, isoniazide, D-pénicillamine

Surveillance :

• Topiques : efficacité lente, consultation toutes les 6 à 12 semaines, après une surveillance initiale pour vérifier l'observance du traitement
• Griséofulvine: fonction hépatique et NFS contrôlées en début du traitement, puis surveillées périodiquement (tous les 3 mois)
• Kétoconazole: fonction hépatique contrôlée avant traitement puis à la 2ème semaine puis tous les mois
• Durée du traitement: ongles des mains: 6 à 9 mois; ongles des pieds: 9 à 12 mois; ongle du gros orteil: 12 à 24 mois

Mesures hygiéno-diététiques :

• Hygiène et séchage soigneux des zones atteintes
• Éviter l'humidité. Port d'une double paire de gants (onychomycose des mains à Candida)
• Éviter les chaussures fermées et/ou en caoutchouc et les chaussures trop serrées.
• Porter des chaussettes en coton (éviter la laine ou les synthétiques).
• Changer de vêtements et de linge de toilette régulièrement et les laver à l'eau très chaude.
• Traitement antimycosique local et/ou général prolongé

Complications : Surinfection évoluant vers la cellulite ou l'ostéomyélite (surtout sur terrain débilité)

Évolution :

• Rechute fréquente; pronostic particulièrement mauvais en cas d'atteinte simultanée de plusieurs ongles ou d'une main et deux pieds
• Absence de réponse pour 20 à 40% des atteintes unguéales
• Rechute à long terme chez 40 à 70% des patients
• La terbinafine donnerait de meilleurs résultats (recul insuffisant).

MEGAL ERYTHEME ÉPIDÉMIQUE

Définition :

Infection due au parvovirus B19. Connue aussi sous le nom de cinquième maladie. Elle survient par petites épidémies chez les enfants de 5 à 10 ans. le diagnostic est clinique , pas de traitement nécessaire .

Manifestation cliniques :

• Exanthème débutant au visage s'étendant en 48 heures aux membres, respectant les paumes et les plantes
• Grandes plaques rouges bien limitées
• Pas de retentissement sur l'état général, pas de fièvre
• Éruption parfois rythmée par le soleil
• Durée totale d'évolution: 10 à 25 jours.