Ulcères d’origine veineuse : Traitement

E - Traitement :

Le traitement de l’ulcère veineux vise à cicatriser la plaie et à prévenir les récidives.
Il tient compte du bilan vasculaire mais aussi de l’état général du patient et du contexte socio-économique.
Le traitement étiologique comprenant la contention et visant à diminuer l’hypertension veineuse ambulatoire est plus important que le traitement local.
Selon les indications, la chirurgie et (ou) la sclérothérapie associées à une contention ou une contention seule seront réalisées.
La vaccination antitétanique doit être faite ou remise à jour. Les antalgiques seront adaptés aux besoins en particulier avant les soins locaux.

1- Traitement local symptomatique :

Le schéma classique associe désinfection, détersion des zones fibrineuses, bourgeonnement qui comble la perte de substance et épidermisation (à partir des bords de l’ulcères).

• Le nettoyage ou la désinfection, si l’ulcère est propre, peuvent être effectués avec de l’eau stérile ou du sérum physiologique.
Si l’ulcère est infecté, il peut être nettoyé lors d’un bain de jambe ou d’une toilette avec un savon liquide dilué à rincer soigneusement ou un antiseptique.
L’utilisation des antibiotiques locaux (et des antiseptiques) est très discutée car ils freineraient la cicatrisation et peuvent être responsables de sensibilisation ou de sélection de germes résistants.
Ils peuvent éventuellement être utilisés pendant 3 ou 4 jours si l’ulcère est très sale (Flammazine) ou surinfecté par un bacille pyocyanique (exsudat bleu vert à odeur caractéristique).

• La détersion peut être mécanique à la pince, curette, ciseaux (sous prémédication) réalisée lors des pansements.
Elle peut être chirurgicale pour les ulcères rebelles à socle scléreux.
Des pansements gras (par ex. : vaseline pendant 24 h) ou des enzymes protéolytiques (par ex. : Elase pommade avec protection des téguments péri-ulcéreux à la pâte à l’eau) sont aussi utilisés.
Les pansements plus récents absorbent les sécrétions et débris tissulaires et agissent à la fois au stade de détersion et de bourgeonnement (hydrogels, alginates) ou aux 3 stades détersion, bourgeonnement, épidermisation (hydrocolloïdes).

• Le bourgeonnement est classiquement favorisé par des corps gras d’où l’utilisation de tulles imprégnés de topiques : tulle vaseliné (par ex. : Jelonet) ; tulle gras contenant du baume du Pérou (tulle gras Lumière, parfois allergisant) ; hydrocolloïdes, pansements occlusifs et absorbants, composés de carboxyméthylcellulose (par ex. : Comfeel plus, Duoderm E sous forme de plaque ou de pâte) ; des hydrogels composés de crilanomère, gel dérivé de l’amidon (par ex. : Intrasite gel) ; des alginates de calcium, extraits d’algues (par ex. : Algostéril) ; des hydrocellulaires (par ex. : Allevyn plaque).
Ces pansements récents permettent de créer au niveau de l’ulcère un microclimat humide qui serait favorable au bourgeonnement et à l’épidermisation.
La détersion est moins douloureuse.
Les pansements sont plus espacés (tous les 2 jours puis 2 fois par semaine et 1 fois par semaine).
La durée et le coût global des soins infirmiers seraient réduits.

• L’épidermisation est favorisée par les corps gras, les hydrocolloïdes et hydrocellulaires peuvent encore être utilisés à ce stade.
Les greffes dermo-épidermiques en pastilles ou en résille permettent d’accélérer l’épithélialisation et sont très utiles lors des ulcères de grande taille.

• Les téguments péri-ulcéreux sont traités en fonction de la lésion :
– eczéma et dermite ulcéreuse : antiseptiques locaux et dermocorticoïdes ou pâte à l’eau, crème Dalibour;
– sécheresse cutanée : huile d’amandes douces ou cérat de Galien;
– peau inflammatoire sans infection nette : pommade de Dalibour.

2- Contention veineuse :

La contention est considérée par de nombreux auteurs comme le principal traitement local de l’ulcère veineux.
Plus de la moitié des échecs de cicatrisation seraient dus à une contention mal appliquée ou non portée.
Il faut prendre le temps d’en expliquer l’intérêt au patient et contrôler ultérieurement sa bonne mise en place.
Prescrire soit une bande rigide à extension courte ou une bande élastique à extension longue (par ex. : bande élastique Biflex forte 3,5 m de long et 10 cm de large, à mettre le matin avant le lever, en commençant par la racine des orteils et à ôter le soir).
Après la cicatrisation, le relais peut être assuré par des bas de contention de classe 2 (par ex. : Venoflex 2, Sigvaris 502, au besoin sur mesure).
Le repos en position de drainage veineux doit être conseillé surtout s’il existe un oedème : décubitus dorsal, pieds du lit surélevés de 10 cm, en particulier en cas d’ulcère rebelle ou position assise, jambes allongées sur un tabouret.

3- Traitement chirurgical :

La place de la chirurgie est souvent sous-estimée dans le traitement de l’ulcère de jambe.
Le geste chirurgical, qui peut être réalisé sous anesthésie péridurale ou locorégionale, est effectué le plus souvent après la cicatrisation de l’ulcère ou parallèlement au traitement local en cas d’ulcère rebelle.
En cas d’insuffisance veineuse superficielle isolée, un stripping de la saphène interne incontinente peut être réalisé, associé à une ligature des perforantes incontinentes.
Parfois une simple crossectomie (crosse de la saphène interne ou externe) est proposée.
D’autres techniques d’éveinage peuvent être utilisées.
Le traitement chirurgical sera complété par des sclérothérapies et une contention puis une surveillance régulière et prolongée.
La chirurgie du réseau veineux profond est plus complexe et sera réalisée, dans certaines indications et en cas d’échec du traitement médical, en centre spécialisé.

4- Sclérothérapie :

Il s’agit de l’injection d’une substance irritante responsable d’une réaction inflammatoire, d’une fibrose et de l’oblitération de la veine incontinente.
Les séances sont espacées de 15 jours à 1 mois.
Ce traitement est le plus souvent réalisé en complément d’un geste chirurgical.

5- Autres traitements :

De nombreux produits ont été essayés à titre adjuvant (phlébotropes).
La mobilisation des articulations du pied et de la jambe pour aider la fonction pompe du mollet, la gymnastique anti-stase ainsi que la crénothérapie peuvent constituer un complément utile.

6- Prévention de l’ulcère veineux :

Elle est essentielle : traitement des varices avant le stade de l’ulcère, traitement préventif des phlébites.

7- Prévention de la récidive :

Elle sera assurée par le port permanent d’une contention.

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